Rita Carvalho Pereira Quando se assinalam os 50 anos da Constituição de 1976, a TSF revisita alguns dos direitos conquistados e consagrados pela lei fundamental do país. Neste episódio de "Direitos (Re)Constituídos", olhamos para o direito à Saúde. Como era a realidade antes? O que mudou após a Constituição de 76? E estará este direito, hoje, ameaçado? Adelina está de cravo ao peito, pronta para descer à Avenida da Liberdade. É uma entre as dezenas de milhares que se concentraram em Lisboa para celebrar o 25 de Abril. "O 25 de Abril trouxe coisas que nunca tínhamos tido", diz. Está aqui para festejar a democracia, para defender os direitos com ela conquistados. Porque se lembra bem de como era antes. "O sistema de saúde não existia. Não existia Serviço Nacional de saúde. Portanto, quem não tinha dinheiro estava feito. Era muito mau", recorda. Se, como diz o povo, "o que importa é ter saúde", antes de meados da década de 70, o que mais importa não estava ao acesso da maioria. "Eu morava na aldeia, e nas aldeias, normalmente, havia um médico que dava consultas particulares. Quem tinha mais dinheiro ia, quem tinha pouco ia quando era mesmo preciso. E pronto, era assim. Não era fácil." Era assim na aldeia de Adelina, no Portugal continental europeu, e era assim no Portugal colonial, na província ultramarina de Angola, onde vivia Margarida. "Havia um médico particular nessa vila, muitas vezes militar, que também aproveitava para fazer uma perninha e dava umas consultas. Os meus pais pagavam particularmente aos médicos. Não tínhamos sistema nacional de Saúde. Isso não existia. Portanto, a gente ou tinha dinheiro ou então ia ao hospital e esperava qualquer coisa." "No resto da Europa, tirando outros países da Europa do Sul, como a Grécia ou a Espanha, o Estado de Providência existia desde o pós-guerra e aqui foi implementado já tardiamente", afirma Ana Paula Gato, investigadora especialista em Saúde Pública. Mortalidade infantil e (a falta de) cuidados maternos Os números são reveladores: "Temos, neste momento, uma das esperanças médias de vida mais elevadas da Europa, estamos com 82,7 anos de esperança média de vida; em 1970 era 67 anos. As nossas taxas de mortalidade em relação às doenças infecciosas rondavam os 9% em 1970; hoje não chegam a 1%". "Em 1970, por cada mil crianças nascidas, 54 morriam antes do primeiro ano de idade. A nossa mortalidade infantil hoje ronda os 2,6 por mil crianças", continua a investigadora. "A diferença é abismal." Os partos com a assistência de médicos e o suporte de tecnologia eram raríssimos. "A minha mãe teve quatro filhas e nasceram todas de parto natural em casa. E o meu pai é que teve de ser o parteiro de uma delas", conta Adelina. "O que havia nas aldeias era aquilo que se chamavam as parteiras, que quando as pessoas estavam para ter uma criança, chamavam-nas e elas iam lá ajudar, mas não tinham formação nenhuma." A experiência de mãe de Adelina, no Portugal rural, foi idêntica à que teve, em Angola, a mãe de Margarida. "Teve quatro partos. O primeiro passou muito mal. Foi péssimo. Era o primeiro filho e esteve 72 horas em trabalho de parto. Ninguém tomava a decisão de arrebentar as águas e provocar o parto. Portanto, a criança nasceu morta", relata Margarida. A mãe, afirma, conseguiu salvar-se, mas a situação foi "muito complicada". "Muitas pessoas não iam para o hospital ter os filhos. Tinham-nos nas suas casas." "O Estado demitia-se das responsabilidades e culpava as pessoas" Era alta a mortalidade das mães e das crianças como era baixa a esperança média de vida da população em geral com cuidados de saúde tão precários. A investigadora Ana Paula Gato refere que, nos hospitais, se chegava "a colocar na mesma cama dois doentes, porque não havia capacidade de resposta para tanta gente." "As dificuldades de acesso eram muitas, porque o Estado demitia-se um bocado [das responsabilidades]", declara. "Era uma política de Saúde muito de controlo e de pouco investimento e pouca responsabilização." O regime salazarista não assumia o dever de cuidar da saúde da população. A Constituição estabelecia que o Estado tinha um papel supletivo no que à Saúde dizia respeito. O que significava que era deixada à família e às instituições privadas a responsabilidade quando as pessoas adoeciam. O Estado, aponta Ana Paula Gato, chegava mesmo a culpabilizar aqueles com menos condições pelos problemas de saúde que desenvolviam. "Há um estudo muito interessante, do final dos anos 30, feito por uma médica no Porto, que diz que as crianças morriam de subnutrição e de miséria porque viviam em condições infra-humanas", refere a investigadora. Mas "havia sempre um discurso de que muita da culpa da situação social e de saúde em Portugal era das próprias pessoas e não das suas condições sociais ou da falta de assistência". Não havendo um sistema universal, na altura, a organização da Saúde era dispersa. "Por um lado, em instituições corporativas, as casas do povo, que assistiam os trabalhadores agrícolas, as casas dos pescadores, dirigidas para os pescadores, e depois as caixas de previdência, para as pessoas que tinham outras profissões e que tinham os seus sindicatos", explica Ana Paula Gato. "A questão era que isto funcionava em termos de seguros obrigatórios e, portanto, as organizações corporativas mais pobres tinham menos dinheiro para responder às necessidades de saúde dos seus associados. Havia casas do povo que não tinham possibilidade de contratar médico e tínhamos, depois, também caixas de previdência que (...) cujos associados não tinham ordenados tão altos e, por isso, os seus descontos não davam para pagar esses cuidados de saúde", refere. "Isto aumentava as desigualdades em termos de Saúde." As desigualdades eram ainda mais gritantes para quem não podia contar com este tipo de soluções. Dependiam, unicamente, dos médicos municipais - "na altura, conhecidos como "o João Semana" - que, geralmente, tinham um ou dois dias por semana para assistir os pobres. "A maior parte dos doentes dos concelhos eram pobres e, portanto, os médicos municipais passavam dificuldades, e alguns passaram muitas, ou então não conseguiam responder às necessidades de toda a gente. A situação era tanto mais grave no interior profundo do país. Para o interior, os concursos ficavam vazios. Eu diria que a tradição ainda é o que era", declara Ana Paula Gato. A "pedrada no charco" dos pais de Marcelo e Jorge Sampaio Na década de 1970, ainda durante o período do Estado do Novo, são conseguidos alguns avanços. Com a queda de Salazar, sobe ao poder Marcello Caetano e, em redor deste, há quem tente transformações na Saúde. "Em 1971, houve uma reforma muitíssimo significativa", destaca a investigadora Ana Paula Gato. "Tínhamos uma janela de oportunidade naquela altura que se revelou crucial." A abrir os estores desta janela de oportunidade estava o então ministro da Saúde, Baltazar Rebelo de Sousa, pai de um outro Marcelo, que viria a ser presidente de Portugal. "Estávamos na Primavera Marcelista e tínhamos à frente do Ministério da Saúde um ministro que era muito avançado em termos de ideias sociais para a época (..), que considerava que a Saúde era um direito." E ao lado de Baltazar Rebelo de Sousa estava o pai de outro futuro presidente do país em democracia: o diretor-geral da Saúde Arnaldo Sampaio, pai de Jorge Sampaio. Juntamente com Gonçalves Ferreira, médico e secretário de Estado da Saúde, "criaram uma rede de centros de saúde a nível nacional". "Pretendia responder aos cuidados de saúde a nível da saúde infantil, da saúde materna, da doença crónica, mas também na área da saúde pública, do controle das epidemias. Pretendia também que os pequenos hospitais das Misericórdias funcionassem como instalações desses centros de saúde e que fossem integrados os serviços das casas do povo e das caixas de previdência nesses centros de saúde, para haver pelo menos um centro de saúde por concelho", explica a investigadora. Deste modo, é posta em cima da mesa a questão da Saúde enquanto direito essencial. "Logo em 1971 foram criados vários centros de saúde. Tínhamos cerca de 200 quando chegámos ao 25 de Abril. Portanto, foi aquilo que se chama a pedrada no charco, é ainda hoje uma baliza histórica em termos do desenvolvimento do sistema de saúde português." O tsunami do 25 de Abril Se esta pedrada conseguiu mover as águas paradas da Saúde em Portugal, a revolução do 25 de Abril de 1974 apareceria como um verdadeiro tsunami. "Logo em 1974, o Ministério da Saúde foi transformado em Ministério dos Assuntos Sociais, publica legislação no sentido de abrir os serviços de saúde das caixas de previdência a todas as pessoas (...), além de poderem recorrer ao centro de saúde. Houve uma corrida ao médico!", conta Ana Paula Gato. A especialista em Saúde Pública refere que outras das medidas tomadas de imediato passaram pela nacionalização dos hospitais das Misericórdias e pela expansão da rede de centros de saúde fundada em 1971. "Uma outra medida muitíssimo relevante foi a criação do serviço médico à periferia. "Obrigava" os médicos, após a formação, a estarem um ano deslocados nas localidades em que houvesse mais falta de médicos", lembra a especialista em Saúde Pública, falando numa iniciativa com um "impacto muito positivo". Houve também, desde logo, uma aposta na formação de mais médicos e enfermeiros e na criação de mais vagas para estes, de forma a responder às necessidades da população, assim como a criação de especialidades, como a clínica geral e a medicina familiar. Uma Constituição viva Apesar dos passos dados logo em 1974, só dois anos depois, com a Constituição da República, é que o direito à Saúde ficaria formalmente consagrado. Carmelinda Pereira era das deputadas mais jovens e das poucas mulheres na Assembleia Constituinte, para que foi eleita, depois de se envolver nas lutas estudantis, nas listas do PS - partido de que haveria de ser expulsa, anos mais tarde, por furar a disciplina de voto e votar contra o Orçamento de Estado do primeiro governo de Mário Soares. Participar na construção da Constituição foi uma missão que tomou com todo o peso. "Senti a responsabilidade", assume Carmelinda Pereira. "Não sabia nada de como é que se fazia uma Constituição. Sabia que íamos fazer uma lei de todo o país. A primeira ideia que me veio foi: "Eu tenho que saber o que são as Constituições, eu vou estudar as Constituições!". Então comecei a procurar as Constituições que existiam, as de cá e as Constituições nos outros países, a forma de organização nos outros países", recorda. Mas aquilo que encontrou, afirma, foram textos que "não tinham a ver com a vida". "Acabava por ser uma abstração, tudo muito genérico. E eu percebi que nós tínhamos de escrever sobre o que se estava a passar no país." Foi isso que, Carmelinda Pereira acredita, a Assembleia Constituinte conseguiu: uma Constituição que fala da vida das pessoas e que resiste ao tempo. "É um livro muito concreto e que continua a ser concreto. Para quem o lê, apesar de já ter algumas alterações, é um livro que espelha aquilo que estava a ser feito. Portanto, não foi uma coisa académica", argumenta. " É por isso que a Constituição é tão flexível: porque ela é a vida." "Tem elasticidade e não ficou parada no tempo. Quando se diz que tem de ser atualizada, eu pergunto onde", acrescenta a deputada constituinte. "O essencial está lá tudo." O nascimento (não-pacífico) do SNS Mas para chegar ao texto final da Constituição, foi preciso muita discussão entre as diferentes forças políticas. Havia temas que estavam longe de ser consensuais. E união, aponta a investigadora Ana Paula Gato, foi algo que não existiu quando chegou à altura de materializar um serviço de saúde público universal. No Parlamento, PSD e CDS não votaram a favor do SNS. "Hoje consideramos que é um dado adquirido, mas a criação do Serviço Nacional de Saúde não foi pacífica. Só em 79 é que ele foi aprovado no Parlamento. E com muita oposição", frisa. A deputada constituinte Carmelinda Pereira sublinha, contudo, que, ainda antes de ser aprovado, o SNS começou a ser desde logo construído nas ruas, após o 25 de Abril. "O Serviço Nacional de Saúde foi feito pelos médicos, pelos enfermeiros e pelos outros trabalhadores da saúde. O Estado português fez a lei. Mas, na prática, o Serviço Nacional de Saúde já estava a ser realizado", defende. "Era uma entrega, porque acreditavam no que estavam a fazer! Havia uma energia imensa, uma tão forte, uma energia coletiva. Era um trabalho de equipa, era um trabalho de construção." "Foi um desenvolvimento tão grande, que está à vista ao fim de 50 anos, a geração de pessoas tão qualificadas, em todas as áreas, que saiu de todo este processo", diz Carmelinda Pereira. Mas são essas mesmas gerações qualificadas de profissionais que, hoje, o Serviço Nacional de Saúde corre o risco de perder. Os problemas do atual SNS A investigadora Ana Paula Gato identifica um "problema gravíssimo", que, argumenta, "se não resolvemos, pomos o Serviço Nacional de Saúde em questão": a retenção dos profissionais de saúde". "Podemos argumentar que temos mais médicos e mais enfermeiros no Serviço Nacional de Saúde. Temos. Mas precisamos de os valorizar." A especialista em Saúde Pública critica a contratação de tarefeiros "por preços muitíssimo elevados", enquanto os médicos de carreira recebem menos. "Precisamos de apostar na construção de carreiras que façam os profissionais de saúde escolherem o Serviço Nacional de Saúde. Porque se não entramos numa concorrência completamente desleal com o setor privado, e é um perigo para o Serviço Nacional de Saúde. E eu diria que um perigo para o Serviço Nacional de Saúde é um perigo para os portugueses" As dificuldades atravessadas hoje pelo SNS traduzem-se, com frequência, em urgências hospitalares encerradas e, no que toca a consultas e cirurgias, em listas de espera elevadas. Patrícia Gonçalves espera pela cirurgia para retirar um rim há mais de dois anos. "Venho de um processo inflamatório grave no qual tive a minha vida em risco", explica. "É necessário tirar o rim, para que o mesmo não se volte a verificar." Está em lista de espera. Uma espera que, para Patrícia, parece não ter fim. O SNS diz-lhe que prevê que seja operada "dentro de quatro a oito semanas". Há mais de dois anos que lhe diz isso. "Até é ridículo", comenta. "A perspectiva que se mantém é de espera. Não há outra." "Passado mais de dois anos, a gravidade do meu caso não diminui. Amanhã posso desenvolver um processo inflamatório idêntico ao que tive e ficar novamente às portas da morte", alerta. As promessas que "não podem ser cumpridas" Em 2024, o primeiro-ministro Luís Montenegro prometeu acabar com as listas de espera que excedem o tempo máximo garantido e arranjar médico de família para todos os utentes em Portugal. Mas, no último mês, o atual diretor-executivo do SNS veio afirmar que essa é uma promessa que não poderá ser cumprida. "Não há médicos nem enfermeiros em número suficiente", justificou Álvaro Almeida. Inês Fronteira, investigadora especializada em saúde pública e saúde internacional, que tem estudado as políticas e sistemas de saúde, diz que este um problema comum a muitos países. "É um problema de todos os sistemas de saúde. As listas de espera existem porque, numa perspectiva em que temos que dar uma resposta que vai ajudar as pessoas a viverem versus uma resposta que vai ajudar as pessoas a viver com mais qualidade, muitas vezes tem de ser feita essa escolha. Em saúde, não podemos dar resposta a tudo", admite. Isto porque, defende, sistemas de saúde como o português, mas também o britânico, por exemplo, não têm estabelecido "um pacote básico de serviço. "O que é que nós oferecemos como Serviço Nacional de Saúde? Não está definido em lado nenhum", constata. O Estado tem protocolos com o setor privado e social para os casos em que a espera nas listas se prolonga, mas para Patrícia Gonçalves, não se revelaram alternativas possíveis. "Comecei a receber valos de cirurgia para ser operadora no privado. No entanto, as propostas de operação eram em sítios completamente descabidos, como por exemplo, a Santa Casa da Misericórdia de Vila Nova de Famalicão, sendo que o meu hospital de referência é em Setúbal. Estamos a falar de mais do que 300 ou 400 quilómetros de distância da minha área de residência", explica. A situação de Patrícia agrava-se porque é também afetada pelo problema que diz respeito à outra promessa de Luís Montenegro que o diretor-executivo do SNS diz agora que não é possível cumprir. "Muita desta situação se deve também ao facto de eu não ter médico de família", afirma. "Não há médicos de família em número suficiente. Em julho de 2025, quase metade das vagas que abriram no SNS para médicos de família ficaram sem ser preenchidas. As vagas na especialidade de Medicina Geral e Familiar também ficam por preencher. Temos muitos médicos, temos até um rácio de médicos por mil habitantes superior à média europeia, mas não temos nem uma boa distribuição por especialidade, nem depois uma boa distribuição geográfica dos recursos", aponta a investigadora Ana Paula Gato. E o Interior, tal como no regime do Estado Novo, continua a ser uma das principais vítimas. E há um direito constitucional claramente a ser violado, admite a especialista Inês Fronteira. É que, segundo a Constituição, o Estado tem de garantir uma eficiente cobertura médica e hospitalar em todo o país. "Temos um território completamente assimétrico, uma grande concentração na faixa litoral, uma grande desertificação no Interior e, curiosamente, bolsas de desertificação de profissionais de saúde em zonas muito povoadas, nomeadamente aqui na zona da Grande Lisboa", nota Inês Fronteira. Os desafios de uma população envelhecida E esta cobertura e respostas são essenciais quando a população portuguesa está envelhecida e com alta taxa de morbilidade: "24% da nossa população tem mais de 65 anos; nos últimos 10 anos, o índice de envelhecimento em Portugal aumentou 42,5%; e temos uma taxa de risco de pobreza ou exclusão social a rondar os 20%." "A maioria da nossa população com mais de 65 anos vive com múltiplas doenças crónicas. Precisamos de apostar nos cuidados de proximidade, nos cuidados de saúde no domicílio, numa rede de cuidados continuados que abranja mais gente. Temos um gasto muito inferior nesta rede de cuidados continuados do que tem a média da União Europeia", alerta Ana Paula Gato, que pede uma articulação eficaz dos serviços de saúde com os serviços de apoio social. Já a Inês Fronteira exalta a necessidade de investir nos cuidados de saúde primários e num sistema de saúde menos "médico-cêntrico". "O médico é a figura-pivô, no fundo, do Serviço Nacional de Saúde e, portanto, enquanto não repensarmos se queremos manter este modelo médico-cêntrico, (...) vamos continuar a ter também uma resposta mais desigual", alega a investigadora. "Hoje temos profissionais de saúde muito bem treinados, muito bem formados, reconhecidos a nível mundial. Na medicina, na enfermagem, mas também na fisioterapia, técnicos de diagnóstico e terapeuta. E uma combinação mais eficiente destas competências também nos permite dar melhores respostas", defende. Vamos aos exemplos: a nível da ginecologia obstetrícia, a realização de partos e seguimento de grávidas de baixo risco por enfermeiros especialistas em saúde materna. "Pode ajudar a dar uma resposta mais eficiente e, ao haver essa transferência, possibilita que o médico tenha mais utentes na sua lista ou se preocupe com casos de maior complexidade", sustenta. "O fisioterapeuta, hoje em dia, não pode prescrever uma moleta. Portanto, há que repensar aqui toda esta forma de miscigenação das diferentes profissões." O futuro Para o futuro, Inês Fronteira considera que vai ser mesmo preciso ter um debate sério e fazer escolhas. "Tem de haver um pensamento amplamente discutido e debatido em sociedade sobre que cuidados é que vamos prestar, de que forma, com que eficiência - para garantirmos que há sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde", insiste. "Porque a perspectiva é de aumento de gastos e ou empobrecemos a resposta para todos, ou fazemos escolhas e temos uma boa resposta, que pode eventualmente não cobrir tudo, mas que, quando cobre, cobre com muita qualidade e com muita segurança." "Chegar a consenso sobre estes aspectos é muito difícil e aquilo que a história nos mostra é que, independentemente dos partidos políticos que foram ocupando o governo durante estes 50 anos, não houve assim tanta variação", nota Inês Fronteira. "Era ótimo, agora de hoje para amanhã, isto mudar e começar tudo a funcionar de uma forma diferente. Mas tem de ser algo gradual e que tem que ir sendo provado." "Não podemos ficar em cima do que se fez. Nós não podemos parar", defende a deputada constituinte Carmelinda Pereira. "Temos de encontrar a maneira de saber partilhar o know-how. Ninguém entra num laboratório sem saber o estado da arte, senão o laboratório pode ir pelo ar." Aprender com o passado e fazer o que tiver de ser feito de diferente para que o futuro do Serviço Nacional de Saúde seja saudável. [Additional Text]: Imagem de contexto do artigo Cinquenta anos após a Constituição: está o direito à Saúde em lista de espera? Rita Carvalho Pereira