Adalberto Campos Fernandes “Preservar O SNS não significa conservá-lo tal como existe” SAÚDE O antigo ministro da Saúde defende que O Serviço Nacional de Saúde terá de se transformar para responder ao envelhecimento da população, à evolução das doenças, à inovação tecnológica e às novas expectativas dos cidadãos. Coordenador do Pacto Estratégico para a Saúde, evita pronunciar-se sobre medidas concretas ou avaliar opções da atual política de saúde enquanto decorre esse trabalho, mas aceita discutir os grandes desafios estruturais do sistema. Longevidade, articulação entre Saúde e Segurança Social e desigualdades no envelhecimento são outros dos temas desta entrevista, a poucas semanas do Cascais International Health Forum. Adalberto Campos Fernandes escolhe cuidadosamente o território em que aceita fazer esta conversa. O antigo ministro da Saúde e profundo conhecedor do Serviço Nacional de Saúde está atualmente envolvido na construção do Pacto Estratégico para o setor e, enquanto decorrer esse trabalho, entende que deve preservar uma posição de reserva relativamente às opções concretas da política de saúde e à atuação dos seus protagonistas. Estar é, portanto, uma conversa sobre os problemas que permanecem paraa além dos ciclos políticos e sobre as escolhas que Portugal terá inevitavelmente de enfrentar. E são muitas. Da capacidade de O SNS continuar a atrair profissionais à necessidade de garantir uma porta de entrada no sistema atodoso os cidadãos; da concentração de serviços à integração de cuidados; das fronteiras ainda existentes entre Saúde e Segurança Social às desigualdades que se prolongam até à velhice. Adalberto Campos Fernandes recusa diagnósticos simplistas e soluções únicas para um sistema que considera extraordinariamente complexo, mas deixa uma ideia clara: defender o SNS não é deixá-lo como está. “Preservá-lo não significa conservá-lo tal como existe. Significa sermos capazes de transformá-lo sem perder os princípios que justificam a sua existência.” ê também com os olhos postos no futuro que fala de longevidade, tema central da próxima edição do Cascais International Health Forum, que se realiza em setembro, no Estoril, sob o mote “Viver Mais, Viver Melhor”. Para o antigo governante, o desafio já não passa apenas por acrescentar anos à vida, mas por garantir que esses anos são vividos com saúde, autonomia e dignidade e que viver mais não se transforma num novo fator de desigualdade. Setivesse de fazer hoje um diagnóstico ao Serviço Nacional de Saude, diria que está em crise, em transformação ou verdadeiramente emrisco? A palavra "crise” tornou-se tão frequente no debate sobre a saúde que corre prisco de perder capacidade explicativa. Os sistemas de saúde europeus atravessam uma transformação muito profunda, determinada pelo envelhecimento, pela alteração do perfil das doenças, pela inovação tecnológica, pelas expectativas dos cidadãos e também por uma mudança na relação das pessoas com o trabalho e com as instituições. O SNS não está fora dessa transformação. Tem problemas reais, alguns persistentes, que não devem ser desvalorizados. Mas talvez a pergunta mais importante não seja saber qual palavra usamos para descrever o presente. ê saber se estamos a preparar uma instituição criada para responder aos problemas de uma determinada época para enfrentar os desafios das próximas décadas. O SNS é uma das grandes construções sociais da democracia portuguesa. Preser-vá-lo não significa conservá-lo tal como existe. Significa sermos capazes de transformá-lo sem perder os princípios que justificam a sua existência. O principal problema do SNS é a falta de dinheiro, deprofissionais, de organização oude liderança? Desconfiaria de qualquer diagnóstico que reduzisse um sistema tão complexo a uma única causa. Os sistemas de saúde são sistemas humanos extraordinariamente complexos. Os recursos financeiros, profissionais, organizacionais, de liderança, tecnológicos e de incentivos interagem entre si. Podemos colocar mais recursos num sistema mal-organizado e obter resultados dececionantes. Podemos melhorar a organização, mas ainda a haverá falta de profissionais. Podemos ter profissionais excelentes e estruturas que não lhes permitem trabalhar da melhor forma. E podemos alterar estruturas sem mudar culturas ou incentivos e verificar que, afinal, pouco mudou. Talvez uma das dificuldades do debate público sobre a saúde seja precisamente a procura de uma causa única e, consequentemente, de uma solução única. Na saúde, quase nunca há soluções mágicas. Existem escolhas, prioridades, compromissos e a necessidade de avaliar continua-mente os resultados. Ainda é realista garantir um médico de família a todos os portugueses? A questão fundamental é saber o que queremos garantir a cada cidadão: uma relação assistencial de proximidade, continuidade e responsabilidade ao longo do tempo. Historicamente, essa relação organizou-se em torno da figura do médico de família, uma das grandes conquistas dos sistemas de saúde modernos. Mas também devemos pensar na forma como evoluem as profissões, as equipas e as necessidades das populações. Mais importante do que defender uma fórmula organizativa imutável é preservar o princípio: ninguém deve ficar sem uma porta de entrada clara no sistema, sem continuidade de cuidados e sem alguém, idealmente uma equipa, que conheça o seu percurso de saúde. O que é preciso mudar para tornare serviço público novamente atrativo? E sobretudo uma questão salarial? Nenhuma organização que dependa intensamente do conhecimento consegue reter pessoas apenas com o salário. A remuneração é importante, naturalmente, mas as pessoas também procuram autonomia, reconhecimento, condições para exercer bem a sua profissão, oportunidades de aprendizagem, previsibilidade na vida pessoal e a sensação de que o seu trabalho tem significado. Durante muito tempo, trabalhar no SNS também constituiu uma poderosa fonte de identidade profissional. Era o lugar onde se reuniam grandes equipas, onde se ensinava, se investigava e se tratavam os casos mais complexos. Uma instituição pública competitiva no século XXI terá de perceber que o contrato com os seus profissionais não é apenas económico. E também profissional, intelectual e, em certa medida, moral. Encerrar ou concentrar serviços éracionalização ou perdar de capacidade? Pode ser uma coisa ou outra. Depende das circunstâncias e seria intelectualmente pouco sério estabelecer uma regra universal. Na saúde, há uma tensão real entre proximidade e diferenciação. Há cuidados em que a proximidade é decisiva. Há outros em que a concentração de experiência, tecnologia e equipas pode me-lhorar significativamente os resultados. A pergunta correta não é “centralizar ou descentralizar”. E saber que a organização produz melhores resultados clínicos, maior segurança e acesso razoável às populações. E essa resposta deve assentar em evidência e resultados, não apenas na geografia administrativa ou na conveniência política. As ULS estão a produzir os resultados esperados? A integração de cuidados é uma ambição muito anterior a qualquer modelo administrativo concreto. e é provavelmente uma das transformações mais importantes de que os sistemas de saúde necessitam. Para uma pessoa, a distinção entre cuidados de saúde primários, hospitalares, continuados ou sociais é, em grande medida, artificial. O cidadão tem um problema de saúde; é o sistema que o divide entre as instituições. Por isso, a verdadeira integração não acontece quando alteramos um organograma. Acontece quando a informação, os profissionais, os incentivos e as responsabilidades passam a organizar-se em torno do percurso da pessoa. Ainda faz sentido discutir pensões de um lado e saúde do outro? Cada vez menos. Durante grande parte do século xx, construímos instituições públicas especializadas para diferentes riscos: doença, velhice, desemprego, dependência. Essa especialização foi útil. Mas a longevidade está a aproximar problemas que, institucionalmente, continuamos a tratar separadamente. Uma pessoa de 85 anos, com várias doenças crónicas, alguma dependência e fragilidade social, não temum “problema de saúde” às segundas-feiras e um “problema social” às terças-feiras. Tem uma vida. O desafio contemporâneo éfazer com que as instituições especializadas voltem a olhar para a pessoa como um todo. o desafio da longevidade étambém financiar mais anos de saúde, de dependência ede apoio social? Sem dúvida, a longevidade altera profundamente a equação das sociedades contemporâneas. Mas convém não apresentar a longevidade apenas como um custo. Viver mais é uma das maiores conquistas da civilizaçAO. A questão é saber que tipo de anos estamos a acrescentar à vida. Se conseguirmos aumentar não apenas a esperança de vida, mas também a de vida saudável, uma sociedade mais longeva pode continuar extraordinariamente dinâmica. O verdadeiro debate é, portanto, simultaneamente financeiro, sanitário, social e cultural: como transformamos anos adicionais de vida em anos de autonomia, participação e significado. sinternamentos: sociais demonstram que Saúde eSegurança Social funcionam de costas voltadas? Demonstram, sobretudo, o custo humano e económico das fronteiras institucionais. Um hospital foi concebido para tratar a doença aguda. Quando uma pessoa já não necessita de cuidados hospitalares, mas não pode regressar a casa em segurança, o problema deixa de ser estritamente hospitalar, mas continua a ocupar uma cama hospitalar. E um exemplo quase perfeito de como a fragmentação institucional produz ineficiência e, muitas vezes, sofrimento. Precisamos de pensar menos em “quem é responsável por esta pessoa?” e mais em “de que necessita esta pessoa neste momento?”. Aidade da reforma deveria considerar a expectativa de vida saudável e as exigências de cada profissão? Esta é uma questão particularmente interessante porque revela os limites das médias. A esperança média de vida é uma medida populacional. As pessoas, porém, não envelhecem em média. Envelhecem de formas muito diferentes, condicionadas pela profissão, pela educação, pelo rendimento, pelo território, pelos estilos de vida e pela exposição acumulada a riscos. Por isso, qualquer discussão séria sobre longevidade e trabalho deve re-conhecer a heterogeneidade do envelhecimento. Uma sociedade justa não pode olhar apenas para quantos anos vivemos. Tem também de perguntar em que condições chegamos a esses anos. Ossistemas complementares não podem criar duas velhices? Esse risco existe sempre que transformamos diferenças de rendimento durante a vida ativa em diferenças muito maiores de segurança na velhice. A poupança individual pode desempenhar um papel importante. Mas uma sociedade não pode construir a dignidade na velhice exclusivamente sobre a capacidade de cada pessoa de poupar. Há pessoas com trajetórias profissionais descontínuas, baixos salários ou responsabilidades familiares que limitaram estruturalmente essa possibilidade. A longevidade torna, por isso, ainda mais importante discutir qual é o patamar de proteção e dignidade que uma sociedade entende dever garantir, independentemente da fortuna individual. No próximo mês de setembro realiza-se, no Estoril, o Cascais International Health Forum, desta vez dedicado à longevidade. O que pretende colocar em discussão? O Cascais International Health Fol yrum nasceu da convicção de que a saúde precisa de espaços de reflexão capazes de ultrapassar a urgência do quotidiano. Durante dois dias, reunimos no Estoril algumas das vozes mais relevantes, nacionais e internacionais, da saúde, da ciência, da economia e das políticas públicas para pensar os grandes desafios que estão a transformar as nossas sociedades. Este ano, sob o tema “Viver Mais, Viver Melhor”, queremos refletir sobre uma das maiores conquistas da humanidade: a longevidade. Mas viver mais coloca-nos perante novas perguntas. Como acrescentar saúde aos anos, e não apenas anos à vida? Como adaptar os sistemas de saúde e de proteção social? Como evitar que a longevidade se transforme numa nova fonte de desigualdade? E que papel terão a prevenção, a ciência e a tecnologia? O Fórum pretende precisamente isso: criar um espaço livre, plural e exigente onde possamos pensar não apenas a saúde de hoje, mas também a sociedade em que queremos viver amanhã. “os sistemas de saúde são sistemas humanos extraordinariamente complexos. os recursos financeiros, profissionais, organizacionais, tecnológicos e de incentivos interagem entre si.” CECÍLIA CARMO